Comment facturer en tiers payant ?

ADRi : Acquisition des droits en ligne ; permet d’acquérir les informations médico-administratives d’un patient.

AMO : Assurance Maladie Obligatoire ; partie de la facture prise en charge par l’Assurance Maladie.

AMC : Assurance Maladie Complémentaire ; partie de la facture prise en charge par la mutuelle.

DRE : Demande de Remboursement Electronique auprès des mutuelles.

Facturation conventionnelle : le patient paie la consultation et se fait rembourser par l’Assurance Maladie puis par la mutuelle.

Facture en tiers payant partiel : le patient ne paie qu’une partie de la consultation, la part mutuelle nommée AMC. Le médecin se fait rembourser de la part AMO par l’Assurance Maladie.

Facture en tiers payant complet : le patient ne paie pas la consultation et le médecin se fait rembourser :

• soit intégralement par l’Assurance Maladie : AMO seule.
• soit intégralement par l’Assurance Maladie pour les parts AMO et AMC.
• soit par l’Assurance maladie pour une part et par la mutuelle directement pour une autre part : AMO + AMC.

FSD : Feuille de Soins Dégradée ; se dit d’une facture sécurisée créée avec les données du patient mais sans sa carte vitale. 

FSE : Feuille de Soins Electronique ; la facturation en FSE et FSP est parfois différente et un même acte peut avoir des codes différents. C’est un code prestation agrégé (cf. Omniprat.org).

• Ex. Consultation de suivi de l’obésité chez l’enfant :
• • en FSE, inscrire CSO
  • en FSP, inscrire CCX

FSP : Feuille de Soins Papier ; la facturation en FSE et FSP est parfois différente et un même acte peut avoir des codes différents. C’est un code prestation agrégé (cf. Omniprat.org).

• Ex. Majoration d’annonce pour le VIH :
  • en FSE, inscrire PIV
  • en FSP, inscrire MTX

Gestion unique : terme utilisé lors de la facturation par les logiciels métiers pour mentionner que la FSE sera envoyée en totalité et uniquement à l’Assurance Maladie.

Gestion séparée : terme utilisé lors de la facturation par les logiciels métiers pour mentionner que la FSE sera envoyée séparément à l’Assurance Maladie pour la part AMO, et le DRE à la mutuelle pour la part AMC.

Mode dégradé : ou sans carte vitale ; permet de créer une feuille de soins sans carte vitale. Il nécessite l’envoi du bordereau de la FSD à la CPAM dont dépend le patient.

Parcours de soins : cet élément essentiel de la feuille de soins conditionne le remboursement de la consultation. Vous êtes considérés comme le médecin traitant par défaut. Si ce n’est pas le cas, il faut cocher la case correspondante.

TCG : TéléConsultation Généraliste ; le TCG est l’acte de la NGAP à inscrire sur la feuille de soins lors de la facturation d’une téléconsultation par le médecin généraliste.

Liste des codes justifiant une exonération de la participation mutuelle lors du soin

0  Pas d’exonération

2  Soins relatifs à un séjour > 30 jours (réservé à un établissement)

3  Soins particuliers exonérés (traitement de la stérilité, actes exonérants )

4  Soins relatifs aux affections liste, hors liste ou multiples (ALD)

5  Assuré ou bénéficiaire exonéré (régime exonérant, pension militaire) dont invalidité.

7  Soins dispensés en risque maladie et exonérés dans le cadre d’un dispositif de prévention

9  FSV ou FSI (ancien FNS)

C  Soins exonérés en codage CCAM du fait de la nature de l’acte ou du dépassement du seuil

Liste des cas de prise en charge AMO seule avec remboursement intégral par l’Assurance Maladie. Il n’y a pas de participation de la mutuelle.

1- Prise en charge au titre de la maladie :

• ALD : uniquement pour les consultations en rapport avec la (les) ALD. Pour les autres actes, il y a une participation de la mutuelle au titre de l’AMC (FSP).
• Consultations obligatoires de l’enfant : COB, COD, COE (le COE du 8ᵉ jour est affilié au risque maternité) (FSP) (cf. Omniprat.org).
• Covid-19 (Exo 3) : la téléconsultation et ses majorations uniquement pendant la période de crise sanitaire (cf. Omniprat.org).
• Exo 3 = Exo DIV (hors Covid-19) (FSP)
  • Contraception 15-18ans (prévoir info sur NIR anonyme)
  • Examen en lien avec la stérilité
  • Victime d’attentat (préciser accident causé par un tiers)
• Invalidité : pour tous les actes quels qu’ils soient.

2- Prise en charge au titre de la maternité

• Maternité : pour la consultation prénatale précoce du premier trimestre (cf. Omniprat.org) et pour tous les actes à partir du 6ᵉ mois de grossesse (FSP) (cf. KitGrossesse.fr).

3-  Prise en Charge au titre professionnel

• AT/MP : pour les soins en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle (FSP).

Liste des cas de prise en charge en gestion unique par l’Assurance Maladie pour les parts AMO et AMC.

• Complémentaire Santé Solidaire (CSS) remplace CMU-c et ACS pour tous les actes quels qu’ils soient (FSP).
• AME : pour tous les actes quels qu’ils soient. Ces patients n’ont pas de carte vitale :
  • Faire une feuille papier, signée par le patient et postée à la CPAM dont il dépend ;
  • Ou réaliser une FSE en mode dégradé.

 

Listes des situations possibles : (FSP)

• Pour tous les actes, majorations et situations de facturation.
• Patients dont la consultation représente un effort financier important.
• Actes dont le prix unitaire ou l’association actes + majorations (gardes, urgences, etc.) représente un coût important.

Le tiers-payant complet nécessite une organisation rigoureuse.

Il peut être réalisé dans toutes les situations du parcours de soins et pour tous les actes (NGAP et CCAM).

1- Pré-requis :

• Adhésion : Clic « je contractualise » sur le Portail Inter-AMC.
• Attention, pour les mutuelles qui ne sont pas adhérentes, il faudra leur envoyer directement votre RIB.
• Une fois le contrat signé, vous pourrez facturer en tiers-payant complet.
• Téléchargement des tables de convention : normalement automatisé par les logiciels métiers.
• Logiciel SESAM-Vitale à jour sur votre lecteur de carte.

2- Si le tiers-payant complet n’est pas réalisable :

• En FSP, le tiers-payant complet n’est pas possible. Il faut utiliser le mode dégradé.
• Certaines mutuelles délivrent une carte de paiement à leurs adhérents. Dans ce cas, il n’y a pas lieu de faire un tiers-payant.

3- Eléments indispensables lors de la consultation :

• Carte vitale du patient (sinon : en mode dégradé).
• Attestation mutuelle pour la partie AMC : 4 éléments à inscrire uniquement
  • N° AMC : 8 chiffres
  • Gestion : Séparée (sauf certaines mutuelles : MNT, etc.)
  • Convention : Nom de la plateforme ou de la mutuelle suivi de 2 lettres VM
    • • Vous pouvez sélectionner la convention sur le menu déroulant.
      • Si aucune convention n’existe, vous ne pouvez pas effectuer le tiers-payant complet.
  • Indicateur de traitement : sélectionner 22, 23 ou 33.

4- Lors de la consultation :

• Sélectionner le bénéficiaire des soins.
• Choisir le mode de facturation : FSE , dégradé ou sans carte vitale.
• Inscrire le(les) acte(s) et majoration(s) : NGAP ou CCAM (cf. Omniprat.org).
• Visualiser le parcours de soins : MT, Urgence, etc.
• Sélectionner le support attestation AMC et inscrivez les 4 éléments de l’attestation AMC (mutuelle).
• Vérifier que le mode de paiement est : Tiers-payant AMO et AMC (ou AMC + DRE selon les logiciels).
• Dans les réglages de l’acte :
  • Vérifier les codes d’association (cf. Omniprat.org) ;
  • Demander le remboursement exceptionnel pour les actes de dermatologie si nécessaire ;
  • Choisir la tarification de l’AMC en sélectionnant la formule appropriée : 010 ou 020. A faire pour chaque acte ou association.
• Vérifier le montant de la facture Part Patient : 0,00€.
• Valider.

5- Rejets ou indus :

• Pour la part AMO, il faut se tourner vers la CPAM dont dépend le patient.
• Pour la part AMC, il faut se tourner vers la mutuelle ou la plateforme dont dépend le patient.
• La CPAM rembourse dans les 4 jours.
• La mutuelle rembourse en moins de 7 jours.
• Sur le Portail Inter-AMC, vous pouvez utiliser les raccourcis pour ouvrir une fenêtre de recherche et retrouver plus facilement la mutuelle :

• • Sur Mac : cmd+F
  • Sur PC :  Ctrl+F

Le site GIE SESAM-Vitale vous permet de sélectionner les solutions utilisant les différents téléservices.

ADRi : Acquisition des droits

ALDi : Affection Longue Durée

PEC+ : Aide à la prise en charge

ATMPi : Accident de Travail / Maladie Professionnelle

AATi : Avis d’Arrêt de Travail

CDRi : Consultation des droits

DMTi : Déclaration Médecin traitant

HRi : Historique des Remboursements

IMTi : Information Médecin traitant

PSEi :Protocole de Soins Electronique

SEFi : Service Electronique Facturation

SEL AMC : Tiers-payant Complémentaire